ONLINE-ANMELDUNG REHASPORT Hiermit schließe ich eine Leistungsvereinbarung mit dem TuS Oberbruch 1909 e.V. über die Teilnahme am Rehabilitationssport in Gruppen gemäß ärztlicher Verordnung nach § 64 Absatz 1 Nr. 3 SGB IX. Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden. Vor- und Nachname: * Straße und Hausnummer: * PLZ: * Ort: * E-Mail-Adresse: * Geburtsdatum * Mir liegt eine von der Krankenkasse oder Rentenversicherung genehmigte Rehasport Verordnung vor.Mobil-Nummer (u.a. für Whatsapp-Gruppe)und oder Telefonnummer Ich stimme der Verwendung meiner Mobil-Nummer im Rahmen der Einladung in eine Angebotsspezifische WhatsApp Gruppe zu. *Hiermit möchte ich mich für folgendes REHASport-Angebot verbindlich anmelden: * Bitte auswählen REHASport-Orthopädie Montag 19:00 Uhr Oberbruch REHASport Orthopädie Dienstag 09:00 Uhr Haaren REHASport Orthopädie Donnerstag 10:30 Uhr Beggendorf REHASport Orthopädie Donnerstag 17:30 Uhr Haaren/Oberbruch REHASport Orthopädie Freitag 08:45 Uhr Haaren Outdoor REHASport Orthopädie im Wasser REHASport Neurologie Dienstag 10:15 Uhr Haaren / Unterbruch Herzsport Dienstag 18:30 Uhr Oberbruch Lungensport Montag 13:00 Uhr Beggendorf Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, den Übungsleitern und Mitarbeitern des Vereins und betreuenden Ärzten des jeweiligen Angebots zur Verfügung gestellt werden, um mögliche gesundheitliche Einschränkungen besser einzuschätzen. Zudem erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten bezüglich der Abrechnung und Rückerstattung der Kosten für die Maßnahmen sowie zur Prüfung der zertifizierten Angebote auch an Dritte weitergeleitet werden. * Versäumung von Übungsstunden: Der Teilnehmer/die Teilnehmerin am verordneten Rehabilitationssport trägt eine Eigenverantwortung für den Rehabilitationsprozess und die Erreichung der Rehabilitationsziele. Eine aktive Mitwirkung und die regelmäßige Teilnahme am Rehabilitationssport werden deshalb vorausgesetzt. Der Teilnehmer ist verpflichtet, für den Fall, dass er eine Übungsstunde nicht wahrnehmen kann, diese rechtzeitig, grundsätzlich mindestens 24 Stunden vorher, gegenüber dem Verein abzusagen. Eine WhatsApp oder fernmündliche Absage ist ausreichend. Bei einer Absage unter 24 Stunden aus nicht gesundheitlichen Gründen, wird der Ausfall in Höhe der Kassenleistung privat in Rechnung gestellt. Bei mindestens dreimaligem unentschuldigtem Fehlen ist der Verein berechtigt, diese Leistungsvereinbarung außerordentlich mit sofortiger Wirkung schriftlich zu beenden. In diesen Fällen endet auch der Anspruch auf Teilnahme an den Übungsveranstaltungen zu Lasten der Rehabilitationsträger. Beendigung der Leistungsvereinbarung: Diese Leistungsvereinbarung endet automatisch nach Ende der Verordnung / oder Inanspruchnahme der verordneten Einheiten. Der Teilnehmer/die Teilnehmerin ist im Einzelfall berechtigt, die Leistungsvereinbarung vorzeitig zu beenden. Bei mindestens dreimaligem unentschuldigtem Fehlen ist der Verein berechtigt, diese Leistungsvereinbarung außerordentlich mit sofortiger Wirkung schriftlich zu beenden. Die Angaben zu meiner Person und meinem gesundheitlichen Zustand erfolgen in Formularen die im Verzeichnis der Verarbeitungstätigkeiten beschrieben sind. Dieses ist bei der Abteilungsleitung oder dem Datenschutzbeauftragten des Vereins einzusehen. Diese einmalige Einwilligungserklärung erfolgt freiwillig und kann mit der Folge, dass eine Teilnahme an der REHASPORT Maßnahme nicht möglich ist, verweigert werden. Zudem kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft mit der Folge, dass der Schadensersatzanspruch erlischt jederzeit widerrufen werden. Die Widerrufserklärung ist zu richten an: TuS Oberbruch 1909 e.V., Postfach 11 66, 52525 Heinsberg Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang der Widerrufserklärung die Daten unwiderruflich gelöscht, entsorgt. Mir ist bewusst, dass das Verweigern wichtiger Angaben sowie ein Fehlverhalten während des Trainings zu gesundheitlichen Schädigungen führen kann. Unterschrift *
